様式第１号(第４条関係)

飯島町出産祝い金交付申請書兼請求書

年　　月　　日
（宛先）飯島町長　　　
申請者　住　所

氏　名
生年月日　　　　　　　　　　　　　
電話番号

飯島町出産祝い金交付要綱第５条に基づき関係書類を添えて申請し、請求します。
また、町が交付要件確認のため、住民登録、申請者及び申請者の同一世帯の町民税その他義務的納金の納付状況等を確認することに同意します。
１．対象児
№	フリガナ	続柄	生年月日	
	氏　名			
１			
年　　　月　　　日	
				
２				
				
３				

振込先
金融機関名	支店名	種別	口座番号	（フリガナ）
口座名義	

	

	普通当座									（）	

添付書類
（１）本人確認関係書類　（２）申請者と対象児童の関係がわかる書類
（３）振込先が確認できる書類の写し